พย.ม. (การพยาบาลผู้ใหญ่), อพย.(การพยาบาลอายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์)
รองศาสตราจารย์ ประจำสาขาวิชาการพยาบาลอายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์ มหาวิทยาลัย.......
คม.(การบริหารการศึกษา), อพย. (การพยาบาลผู้สูงอายุ)
อาจารย์ ประจำสาขาวิชาการพยาบาลผู้สูงอายุ วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี........
MNS, อพย. (การพยาบาลเด็ก)
พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ โรงพยาบาล........อำเภอ............จังหวัด
Ph.D. (Nursing) อพย. (การพยาบาลอายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์)
รองศาสตราจารย์ ประจำสาขาวิชาการพยาบาลอายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์ มหาวิทยาลัย.......
ข้าพเจ้าขอรับรองว่าบทความดังกล่าวไม่เคยตีพิมพ์ที่ใดมาก่อน และไม่อยู่ระหว่างการเสนอชื่อเพื่อพิจารณาตีพิมพ์ในวารสารอื่น
(ลงชื่อ).......................................................................
(....................................................................)
วันที่.........../เดือน....................../พ.ศ. ....................